第1号様式の1 | 共済契約申込書(新規・継続)![]() |
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第1号様式の2 | 共済契約申込書![]() |
第1号様式の3 | 追加加入申込書![]() |
第2号様式の1 | 加入者名簿(P災コース)(※兼追加加入名簿)![]() |
第2号様式の2 | 加入者名簿(安互コース)(※兼追加加入名簿)![]() |
第2号様式の3 | 共済加入申込書(被共済者用)![]() |
第2号様式の4 | 共済契約解除申請書![]() |
第3号様式 | 事故通知書(死亡・特別・負傷・交通事故)![]() |
第4号様式の1 | 負傷共済・診断書兼診療状況報告書![]() |
第4号様式の2 | 歯科特別共済等・診断書兼診療状況報告書1(初回治療時)![]() |
第4号様式の3 | 歯科特別共済等・診断書兼診療状況報告書2(2回目以降診察時)![]() |
第4号様式の4 | 後遺障害共済・診断書![]() |
第4号様式の5 | 調剤報酬明細書![]() |
第4号様式の6 | 負傷共済・施術状況報告書(保険内)![]() |
第5号様式 | 共済金給付請求書![]() |
第6号様式 | 共済金給付請求取下書![]() |
参考
参考1 | PTA会長承認行事申請書![]() |
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参考2 | PTA活動・PTA会長承認行事等における輸送計画書![]() |
参考3 | 全員加入の確認書![]() |
参考4 | 転入にかかる熊本県PTA共済加入の確認![]() |
参考5 | 事故通知の遅延理由書![]() |
参考6 | 長3様式(返信用封筒)![]() |
参考7 | 角2様式(返信用封筒)![]() |
最初の事故通知は、 第3号様式が必要です。 |
学校管理下 事故証明書![]() |
令和5年(2023年)度版 熊本県PTA共済の手引き![]() |